ANTITROMBOTINIS GYDYMAS ELEKTROFIZIOLOGINIŲ PROCEDŪRŲ METU

Pateikčių temos: "ANTITROMBOTINIS GYDYMAS ELEKTROFIZIOLOGINIŲ PROCEDŪRŲ METU"— Pateikties kopija:

1 ANTITROMBOTINIS GYDYMAS ELEKTROFIZIOLOGINIŲ PROCEDŪRŲ METU
2008 m. Europos širdies ritmo asociacijos bendras susitarimas Rez. TOMAS LAPINSKAS Doc. ARAS PUODŽIUKYNAS KMUK Kardiologijos klinika Reference: 1.

2

3 RD PERKATETERINĖ ABLIACIJA KARDIOLOGIJOJE
Tai palyginti mažai invazinė procedūra, kurios metu nedidelių, lanksčių kateterių pagalba, per kraujagyslę (esančią šlaunyje ar kakle) patenkama į reikiamą širdies ertmę. Elektrodų judėjimas širdyje stebimas rentgeno spindulių pagalba. Procedūros metu atliekama ektopinių elektrinių impulsų formavimosi ar/ir plitimo židinių destrukcija.

4 EPIDEMIOLOGIJA RD PERKATETERINĖ ABLIACIJA, kaip gydymo metodas, dėl didelės sėkmės ir mažo komplikacijų dažnio pradėta plačiai taikyti ARITMIJOMS gydyti. Visai neseniai į gydymo RD perkateterine abliacija INDIKACIJAS buvo įtraukta: Prieširdžių plazdėjimas; Prieširdžių virpėjimas; Skilvelinės tachikardijos, esant struktūrinei širdies ligai.

5 TROMBOEMBOLIJŲ PATOFIZIOLOGIJA
TROMBO formavimąsi lemia (Virchovo triada): Kraujo srovės pakitimai (stazė); Kraujagyslės sienelės / endotelio pažeidimas; Kraujo sudėties pokyčiai.

6 KRAUJO SROVĖS PAKITIMAI
Dėl lėtinio ar užsitęsusio PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMO. Dėl trumpalaikio prieširdžių MIOKARDO PRIBLOŠKIMO (“stunning”), atsirandančio atstačius sinusinį ritmą (SR) ir sąlygojančio KP kraujo srovės greičio sumažėjimą. Tromboembolinių komplikacijų rizika, atkūrus SR, išlieka padidėjusi keletą savaičių. Kairiojo skilvelio disfunkcija.

7 ENDOKARDO PAŽEIDIMAS TEMPERATŪROS poveikis endokardui abliacijos metu sukelia audinio pažeidimą ir koaguliacinės sistemos aktyvaciją. Tiesioginė trauma kateteriu.

8 KRAUJO SUDĖTIES POKYČIAI
Skirtingų energijos šaltinių perkateterinė abliacija nevienodai aktyvina trombocitus ir krešėjimo faktorius. Radiodažninės procedūros žymiai stipriau aktyvina trombocitus, lyginant su krioabliacija. Trombinas yra vienas stipriausių trombocitų aktyvatorių, sąlygojančių “baltojo” trombo formavimąsi, tačiau pagrindinis antitrombotinio gydymo vaidmuo išlieka antikoaguliantams.

9 RIZIKOS GRUPĖS

10 MAŽOS RIZIKOS PROCEDŪROS
RD PERKATETERINĖ ABLIACIJA yra atliekama DEŠINĖSE širdies ertmėse dėl: Prieširdinės tachikardijos; AV mazgo re-entry tachikardijos; Papildomų laidumo takų; Skilvelinės tachikardijos. Nesant prieširdžių plazdėjimo!

11 TROMBEMBOLIJA ar KRAUJAVIMAS ?
Studija Populiacija Komplikacijų dažnis Tromboembolinės komplikacijos Kraujavimai MERFS n = 1715 35 (2,02%) Smegenų arterijų TB (n = 1) Plaučių arterijų TB (n = 4) Venų trombozė (n = 18) Širdies tamponada (n = 3) Skystis perikarde (n = 7) Kraujavimas/Hematoma (n = 2) NASPE n = 2142 11 (0,51%) Tromboembolija (n = 6) ATAKR n = 860 61 (5,85%) Stambiųjų venų trombozė (n = 20) (n = 32)

12 ANTITROMBOTINIO GYDYMO POREIKIS
Tromboembolinių komplikacijų ir kraujavimo dažnis po radiodažninės perkateterinės abliacijos skiriant antikoaguliantus / antiagregantus atliekant mažos rizikos manipuliacijas (n = 3388). KOMPLIKACIJOS VARFARINAS (n = 767) ASPIRINAS (n = 1437) NIEKO NESKIRTA (n = 1184) Kraujavimas/Hematoma 0,52% 1,04% 0,42% Tromboembolija* 0,26% 0,39% 0,08% * trombembolinės komplikacijos: galvos smegenų ir plaučių arterijų TB bei giliųjų venų trombozė.

13 REKOMENDACIJOS ATLIEKANT MAŽOS RIZIKOS PROCEDŪRAS
Procedūros, kurių metu RD perkateterinė abliacija yra atliekama DEŠINĖSE širdies ertmėse (išskyrus esant PP), priskiriamos MAŽOS TB komplikacijų rizikos grupei. Antikoaguliantų vartojimas prieš šios rizikos grupės procedūras, po jų ar procedūrų metu NĖRA BŪTINAS. Priešingai, vartojant antikoaguliantus, KRAUJAVIMO dažnis yra DIDESNIS.

14 VIDUTINĖS RIZIKOS PROCEDŪROS
RD PERKATETERINĖ ABLIACIJA atliekama DEŠINĖSE širdies ertmėse dėl: Paroksizminio PP; Užsitęsusio PP. RD perkateterinė abliacija atliekama KAIRĖSE širdies ertmėse, išskyrus pacientus, kuriems yra PV ar nustatyta struktūrinė širdies liga.

15 REKOMENDACIJOS ATLIEKANT VIDUTINĖS RIZIKOS PROCEDŪRAS
UŽSITĘSUSIO PP gydymas atliekant RD perkateterinę abliaciją: ABLIACIJA ATLIEKAMA ESANT PP: Antitrombotinis gydymas taikomas remiantis ACC/AHA/ESC Prieširdžių virpėjimo ir Supraventrikulinių tachikardijų gydymo gairėmis. Gydymas antikoaguliantais TURI BŪTI taikomas prieš RD abliaciją, jos metu ir 4 savaites po jos.

16 REKOMENDACIJOS ATLIEKANT VIDUTINĖS RIZIKOS PROCEDŪRAS
Efektyvus 3 savaičių trukmės Vitamino K antagonistų (VKA) vartojimas ARBA perstemplinė echokardioskopija prieš RD perkateterinę abliaciją, ieškant trombų KP. Likus 2 – 5 dienoms iki procedūros nutraukti VKA, pervedant į HEPARINĄ, kuris nutraukiamas likus 1 dienai iki abliacijos. 5000 VV heparino boliusas, tęsiant infuziją 1000 VV/val. greičiu AŠP intervencijos metu ar tuojau pat po jos. Dar 4 savaičių efektyvus gydymas VKA.

17 REKOMENDACIJOS ATLIEKANT VIDUTINĖS RIZIKOS PROCEDŪRAS
PAROKSIZMINIO PP gydymas atliekant RD perkateterinę abliaciją: ABLIACIJA ATLIEKAMA ESANT SR: Antitrombotinis gydymas NĖRA BŪTINAS, nebent yra kitų indikacijų gydymui antikoaguliantais.

18 REKOMENDACIJOS ATLIEKANT VIDUTINĖS RIZIKOS PROCEDŪRAS
RD PERKATETERINĖ ABLIACIJA, kuomet manipuliacijos atliekamos KAIRĖSE širdies ertmėse, išskyrus pacientus, kuriems yra PV ar struktūrinė širdies liga: Antikoaguliantų vartojimas prieš procedūra NĖRA TIKSLINGAS. 5000 VV HEPARINO boliusas, tęsiant infuziją 1000 VV/val. greičiu AŠP intervencijos metu ar tuojau pat po jos. Esant indikacijoms (užtrukusi procedūra), antikoaguliantų vartojimas gali būti ilgesnis.

19 DIDELĖS RIZIKOS PROCEDŪROS
RD PERKATETERINĖ ABLIACIJA yra atliekama KAIRĖSE širdies ertmėse dėl: Prieširdžių virpėjimo (PV); Skilvelinių tachikardijų, esant struktūrinei širdies ligai.

20 REKOMENDACIJOS ATLIEKANT DIDELĖS RIZIKOS PROCEDŪRAS
RD perkateterinė abliacija esant PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMUI: Efektyvus 4 savaičių trukmės VKA vartojimas. Likus 4 – 5 dienoms iki procedūros nutraukti VKA, pervedant į HEPARINĄ arba MMMH. Nutraukiama likus 1 dienai iki abliacijos. Tuojau pat po introdiuserio įvedimo ir pertvaros punkcijos HEPARINO boliusas (5000 – VV ar 100 – 200 VV/kg), tęsiant infuziją 1000 – 1500 VV/val. greičiu AŠP intervencijos metu palaikant ADTL > 300 sek., tiriant jį kas 30 – 45 min.

21 REKOMENDACIJOS ATLIEKANT DIDELĖS RIZIKOS PROCEDŪRAS
HEPARINO infuzija tęsiama 12 – 24 val. po procedūros, stebint ir palaikant ADTL 60 – 80 sek. ribose arba mažiausiai 2 kartus ilgesnį, lyginant su pradiniu. Introdiuseris ištraukiamas, kuomet ADTL < 160 sek. VKA vartojimas atnaujinamas tą pačią dieną. Heparinas keičiamas į MMMH, tęsiant kol INR pasieks terapinę ribą. VKA tęsiami mažiausiai 12 savaičių po RD abliacijos.

22 REKOMENDACIJOS ATLIEKANT DIDELĖS RIZIKOS PROCEDŪRAS
RD perkateterinė abliacija esant SKILVELINĖMS tachikardijoms ir STRUKTŪRINEI širdies ligai: Efektyvi terapija VKA prieš procedūrą. Likus 4 – 5 dienoms iki procedūros nutraukti VKA, pervedant į HEPARINĄ arba MMMH. Nutraukiama likus 1 dienai iki abliacijos. Po introdiuserio įvedimo HEPARINO boliusas (5000 – VV ar 100 – 200 VV/kg), tęsiant infuziją 1000 – 1500 VV/val. greičiu AŠP intervencijos metu palaikant ADTL > 300 sek.

23 REKOMENDACIJOS ATLIEKANT DIDELĖS RIZIKOS PROCEDŪRAS
Po procedūros HEPARINO skyrimas nutraukiamas. HEPARINO infuzija GALI BŪTI tęsiama 12 – 24 val. po procedūros, priklausomai nuo indikacijų. VKA vartojimas atnaujinamas tą pačią dieną. Heparinas keičiamas į MMMH, tęsiant kol INR pasieks terapinę dozę. VKA tęsiami pagal indikacijas, bet ne mažiau kaip 4 savaites. Nesant indikacijų VKA vartojimui, po Heparino skirti ASPIRINĄ 80 – 325 mg per dieną mažiausiai 4 savaites.

24 DAŽNIAUSIOS KOMPLIKACIJOS

25 Dažniausios komplikacijos atliekant RD perkateterinę abliaciją pacientams, sergantiems PV.
KOMPLIKACIJA DAŽNIS Mirtis procedūros metu 0,05% Širdies tamponada 1,22% Sepsis, abscesas, endokarditas 0,01% Pneumotoraksas 0,02% Hemotoraksas 0,16 % Diafragmos paralyžius 0,11 % Šlaunies pseudoaneurysma 0,42 % Arterioveninė fistulė Vožtuvų pažeidimas 0,01 % Aortos disekacija 0,03 %

26 VENINIŲ TROMBOZIŲ PROFILAKTIKA
HEPARINO skyrimas, atsižvelgiant į manipuliacijų rizikos grupes. Pacientams, SIRGUSIEMS venų tromboze, heparino skyrimas yra INDIKUOTINAS, nepaisant rizikos grupės. Rekomenduojama tik LENGVA punkcijos vietos kompresija ir ankstyvas ligonio kėlimasis (per 4 – 6 val.). Introdiuserio plovimas HEPARINU intervencijų metu. KRAUJO ASPIRACIJA iš introdiuserio prieš jį pašalinant, siekiant išvengti trombų patekimo šlauninę veną. Riboti INTRODIUSERIŲ, įvedamų per vieną kraujagyslę SKAIČIŲ.

27 ARTERINIŲ KOMPLIKACIJŲ PROFILAKTIKA
KRAUJAVIMO: Savalaikis antikoaguliantų nutraukimas; Tinkama kompresija ar arterijos užspaudimas. PSEUDOANEURIZMOS ar ARTERIOVENINĖS FISTULĖS: Teisinga punkcijos technika; Tinkama kompresija po introdiuserio ištraukimo.

28 YPATINGOS SITUACIJOS

29 RD PERKATETERINĖ ABLIACIJA KŪDIKIAMS IR VAIKAMS
KŪDIKIAMS ir VAIKAMS, kuriems širdies kateterizacija bus atliekama per ARTERIJĄ, būtina profilaktika HEPARINU. Atliekant manipuliacijas DEŠINĖSE ŠIRDIES ERTMĖSE, skiriamas HEPARINO 100 – 150 VV/kg boliusas, tolimesnis heparino skyrimas NĖRA BŪTINAS. Jeigu RD perkateterinė abliacija atliekama KAIRĖSE ŠIRDIES ERTMĖSE, skiriamas 100 – 150 VV/kg boliusas, tęsiant heparino infuziją AŠP, paskaičiuotą pagal kūno svorį, palaikant ADTL terapinėse ribose.

30 PACIENTAI, KURIEMS BŪTINAS NUOLATINIS GYDYMAS ANTIKOAGULIANTAIS
Po širdies vožtuvų protezavimo; Esant nuolatiniam PV; Nustačius trombus KP ar KS. Gydymas antikoaguliantais skiriamas remiantis ACC/AHA/ESC Širdies ydų ir Prieširdžių virpėjimo gydymo gairėmis. RD perkateterinė abliacija šiems pacientams yra vertinama kaip DIDELĖS rizikos, nepriklausomai nuo to, kuriose širdies ertmėse bus atliekama.

31 PACIENTAI, VARTOJANTYS ASPIRINĄ IR KLOPIDOGRELĮ
Vartojant ASPIRINĄ ir KLOPIDOGRELĮ didėja periferinio kraujavimo ir širdies tamponados grėsmė. Jeigu intervecinės manipuliacijos yra atliekamas DEŠINĖSE ŠIRDIES ERTMĖSE, tuomet RD perkateterinė abliacija gali būti atliekama kaip MAŽOS rizikos procedūra. ASPIRINO ir KLOPIDOGRELIO fone manipuliacijos KAIRĖSE ŠIRDIES ERTMĖSE esant PV, NEGALI BŪTI atliekamos. Jeigu antiagregantų skyrimas negali būti nutrauktas, RD perkateterinę abliaciją ATIDĖTI.

32 MŪSŲ ATEITIS

33 DĖKOJU UŽ DĖMESĮ